BCBSNC(Blue Cross and Blue Shield of North Carolina)사는 미국 노스캐롤라이나 주에서 의료보장상품과 이에 대한 서비스 및 정보를 제공하고 있는 민간의료보험회사로, 2백여만명의 가입자를 자랑하고 있다. 노스캐롤라이나 주민 네 명 중 한 명이 BCBSNC의 의료보험 혜택을 받고 있는 셈이다. 1933년 설립된 이 회사는 노스캐롤라이나 최대의 의료보험회사답게 주의 100개 카운티 전체를 지원하고 있다.

“새로 도입한 자동화 프로그램은 며칠씩 소요되던 보험계약심사절차를 단 몇 분 만에 끝나도록 단축시켰다.” - 존 프라이센(BCBSNC 법인분석 및 위험평가 담당 부사장)

1998년, BCBSNC에서는 20명의 보험계약심사 담당자들이 의료보험 가입신청자의 위험인자를 사정하는 일을 담당하고 있었다. 그 당시의 업계 관행에 따라, 이들은 보험통계 연구 및 기타 다양한 정보원을 통해 얻어진 지식을 적용하여 가입신청자가 제출한 정보를 바탕으로 의사결정을 내렸다. 제출된 정보에 대한 조사의 수준 및 조사 결과에 대한 개인적인 해석에 따라 위험평가가 이루어졌으며, 최종적인 판단은 심사 담당자의 몫으로 남겨졌다.

BCBSNC의 법인분석 및 위험평가 담당 부사장인 존 프라이센은 이렇게 말한다. “숙련된 심사 담당자 두 명이 가입신청 한 건을 놓고 위험평가 작업을 수행하면서도 서로 상이한 결론에 도달하는 경우도 있었다.” 그는 또 “정확한 위험평가야말로 보험회사의 수익성을 결정짓는 기초라 할 수 있다”고 덧붙였다. 위험평가는 각 가입자가 납부하게 될 보험료는 물론, 보장 범위를 결정하는 근거가 된다. 그러나 종래의 수작업을 통한 계약심사 절차에서는 평가의 정확성이 결여되는 경우가 적지 않았고 이는 곧 수익 감소로 이어졌다.

계약심사의 정확성을 높이기 위한 노력의 일환으로 BCBSNC는 CA의 룰 기반 애플리케이션 개발 환경인 CleverPath Aion BRE를 사용하여 자동화된 보험계약심사 시스템을 개발하기 시작했다. CleverPath Aion BRE는 가입신청자의 진료기록과 보험통계 데이터 및 보험계약심사 지침을 포착하여 공식적으로 관리할 수 있는 일련의 툴을 제공했다. 그 결과, ‘M플러스(Mplus)’ 라는 시스템이 개발되었다. Mplus 시스템은 심사 담당자들이 위험평가 업무를 수행하는 동안 화면에 제시되는 일련의 프롬프트를 통해 모든 과정을 안내한다. “이제 BCBSNC는 보다 정확하고 일관성 있는 보험계약심사가 가능해졌다.”는 것이 프라이센 부사장의 말이다.

뜻밖의 수확
BCBSNC는 의료보험 계약심사의 정확성 및 일관성을 높이게 되었을 뿐만 아니라, 각 평가 업무에 소요되는 시간도 크게 단축시켰다. “심사 담당자의 수작업을 통한 종래의 위험평가 절차에는 많은 시간과 자원이 소요되었다. 새로 도입된 자동화 프로그램은 며칠씩 소요되던 보험계약 심사절차를 단 몇 분만에 끝나도록 단축시켰다”고 부사장은 밝힌다.

이제, 심사 담당자들은 보다 많은 업무량을 소화할 수 있기 때문에, 필요 인원도 20% 정도 감소하여 인건비 및 기타 자원을 절약할 수 있게 되었다. 심사 담당자들의 연봉이 5만달러를 상회하는 경우도 적지 않아, 이 같은 인원 감축은 실질적인 비용 절감으로 이어진다.

원래는 업무 자동화 전략의 일환으로 시작했던 일이 예상치도 못했던 효과까지 낳고 있다. M플러스 소프트웨어가 다른 민간의료보험회사로 팔려나가면서 BCBSNC의 새로운 수입원으로 자리 잡은 것이다. 아이다호 주 BCBS에 이어, 테네시 주 BCBS에서도 M플러스 소프트웨어를 구매했으며, 다른 회사들도 구매 의사를 보이고 있다. CleverPath Aion BRE 덕분에, M플러스는 의료보험업계 전반의 보험계약심사절차의 자동화를 주도하게 되었다.